“drogues & legislation”

4 Avril 2020

naloxone


Le dossier « naloxone » campe un décor éloquent de la distorsion existant entre la réalité de terrain, et celle de ceux qui conçoivent un monde obéissant au calibrage de leurs éléments de langage. Ceux qui loin de tout, les mains propres, vivent là où tout s’enchaine comme sur un power-point, bref, habitants de cet État lumineux, ceux qui vivent en Théorie.

Le mot naloxone ne parle pas à grand monde. Cette molécule capable d’inverser l’issue fatale d’une overdose, il y a des héroïnomanes qui n’en ont même jamais entendu parler, c’est dire.
C’est dire à quel point la diffusion de l’information et la cohérence font défaut bien plus que la naloxone.
Aujourd’hui, effet indésirable d’une meilleure prise en charge de la douleur, 78% des morts par overdose sont le fait des analgésiques opioïdes [1], devant l’héroïne et la méthadone. Plus nombreux à présent, le public que la naloxone peut sauver se distingue aussi par son armoire à pharmacie.

Le nombre d’overdose augmente, c’est un fait. Alors des plans de match et feuilles de route sont élaborés, suivis de communiqués blindés de solutions définissant les contours d’un monde idéal et naloxoné, débarrassé de l’overdose.

Mais l’overdose se heurte à un plafond de verre psychologique et  culturel.

L’overdose est terriblement connotée « toxico ». Le mot est sulfureux, et la naloxone en fait les frais dans la même stigmatisation. Cinquante ans de prohibition et une opinion publique invariablement réticente à voir évoluer les politiques des drogues, ne présageaient pas d’un intérêt enthousiaste pour cette molécule. Les overdoses c’est pour les toxicos. Les malades, eux, respectent leurs prescriptions. Naloxone ? Pas besoin. Et la naloxone pour les autres, pour sauver des vies ? Ah... Tu ne savais pas que ton fils se drogue. Tu ignorais que ton ami fait n’importe quoi avec son ordonnance. Comme un toxico ?
Casser ce présupposé culturel, et étendre l’évocation de l’overdose jusqu’au gobeur de tramadol [2] prendra du temps.

En juillet dernier, le PCP et le syndicat Sud-Intérieur ont adressé aux administrations  concernées une lettre [3] plaidant pour une dotation de kits de naloxone aux premiers secours que sont police, gendarmerie et pompiers pour pouvoir porter secours aux victimes d’overdose. Notre suggestion a été retenue par le ministère de la Santé qui l’a ajoutée à sa feuille de route [4].
Le collectif a tout fait pour être soutenu, et que cette idée apparaisse, visible telle une proposition digne de ce nom, dans les diverses tribunes à propos de l’accès à la naloxone, que nous avons vu passer. Notre insistance a été sans effet, mais nous restons persuadés que l’accès à la naloxone via les premiers secours est une première urgence de ce dossier.

Aux USA, le 911 connait une hausse des appels pour overdoses, et pourtant, au cœur de la crise opioïde, la naloxone est largement sortie de la confidentialité, son accès est facilité et chacun est informé de son utilité. Les premiers secours ne sont pas à négliger dans les attentes sur la naloxone, loin de là, c'est même une priorité.

Parce que seuls les premiers secours seront en mesure d’intervenir dans l’angle mort d’un système imparfait.
Parce qu’en attendant ce qui va prendre un temps considérable, et avant d’être rattrapé par une crise opioïde, la police et les pompiers peuvent agir.

- En attendant que les mentalités changent et qu’une information d’ampleur sans détour ni jugement, notamment vers les « publics à risque », soit considérée comme une priorité.

- En attendant que toutes les structures dédiées à la réduction des risques, CSAPA et CAARUD [5], dispensent de la naloxone. Ce qui n’est pas le cas. Exemple : seulement un tiers des CAARUD gérés par l’association AIDES en ont commandé.

- En attendant que les médecins et les pharmaciens soient tous informés de l’existence de cette molécule, renseignés et convaincus de son utilité.

- Puis que les médecins en prescrivent à leurs patients usagers de drogues opiacées, et aussi à ceux traités par opioïdes. Mais le mot « naloxone » sur une ordonnance met en question la responsabilité et la fiabilité du patient, de la posologie, de la pratique du médecin et la dangerosité de l'analgésique. Évoquer l’overdose parle de la mort et d’un risque à se soigner. Prescrire de la naloxone n’est pas aussi simple que de le dire.

- En attendant que l’entourage de chaque usager de drogue ou de médicament opioïde se soit vu remettre de la naloxone en cas d’overdose (la naloxone ne s'auto-administre pas...). Ce qui supposerait bien sûr que préalablement, chaque usager ait révélé sa consommation et ses pratiques à ses proches, avoué qu’il détient de la drogue dans le domicile (avec toutes les conséquences que cela peut présager). Et que chaque malade ait informé ne plus respecter la posologie, et avoir glissé vers une consommation problématique. Bref, que chacun ait anticipé en parlant ouvertement de la possibilité d’overdose. Science-fiction. Quelque chose qui ne se passe qu’en Théorie...

Là où le kit de naloxone n’est dans aucune poche, où on n’en a jamais entendu parler, auprès de ceux dont la vie c’est l’isolement, la rue, la précarité, ceux pour qui la consommation risquée d’opiacés - licites ou non - est un secret bien gardé, et qu’en aviser l’entourage est hors-sujet, là où survient l’« accident domestique », l’enfant qui avale des pilules interdites, le malade qui se trompe de médicament, là où personne ne sait reconnaître les signes de l’overdose, là où le temps presse, celui où un cerveau doit être alimenté en oxygène...
Tous ceux-là, ce sont a minima 90% de ceux qui sont susceptibles d’avoir besoin de l'antidote.
Et tous ceux-là passent aujourd’hui sous le radar réaliste de la naloxone.

En cas d’overdose, sur un simple appel, ils pourraient être sauvés si la police et les pompiers étaient dotés de naloxone.

Nous comptons sur les administrations compétentes pour mettre en œuvre cette mesure le plus rapidement possible, et nous re-sollicitons le ministère de la Santé avec l’insistance qui s’impose.

 
Le collectif  Police Contre la Prohibition  

Paris, le 4 avril 2020  


[1] Statistique OFDT

[2] « le tramadol, est au premier plan en termes d'overdose et de décès par overdose » selon la commission des stupéfiants et psychotropes de l'ANSM

[3] Overdoses et opiacés : Naloxone pour la police !

[4] Prévenir et agir face aux surdoses d’opioïdes : feuille de route 2019-2022

[5] CSAPA : Centre de Soins, d'Accompagnement et de Prévention en Addictologie
CAARUD : Centre d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues

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14 Février 2020


Lettre ouverte aux députés et au gouvernement
 

Sur la route, tout comportement susceptible d’exposer la sécurité d’autrui, des passagers de son véhicule, et de soi-même, constitue une infraction prévue par le Code de la route. Parmi ces infractions sévèrement punies : la consommation de substances psychoactives.

La première concernée est l’alcool. La loi prévoit une tolérance non nulle et mesurable, au-delà de laquelle le conducteur est réputé avoir conduit sous l'empire d'un état alcoolique, son état de conscience étant altéré et incompatible avec la conduite.

La formulation de la loi concernant les stupéfiants est très différente, puisqu’il s’agit de savoir si le conducteur a fait usage de substances ou plantes classées comme stupéfiants, et non pas de déterminer s’il est sous emprise.

En France, les contrôles routiers peuvent se faire de façon inopinée, c'est-à-dire qu’il n’est nul besoin de constater une conduite dangereuse, ou d’apporter la preuve d’un comportement incompatible avec la conduite.

Le test salivaire, dispositif de détection des stupéfiants, pose un problème avéré avec le cannabis. Le THC, principe actif, et le THC-COOH, forme inerte de sa dégradation, ont une persistance dans le corps, bien au-delà des effets de l’ivresse cannabique.
A contrario de l’alcool dont les traces s’estompent à mesure que se dissipent ses effets.
L’imprégnation du cannabis comporte beaucoup de variables : elle est entre autres, fonction de la fréquence de l’usage, du métabolisme et de la corpulence de l’usager, elle peut même se manifester sous forme de cannabisme passif.

De nombreuses études attestent qu’il est impossible d’établir une corrélation entre le taux de THC et de ses métabolites dans les fluides corporels, et la capacité à conduire, et concluent à la non-validité de ces analyses d’imprégnation cannabique. [1]

Nous, policiers, estimons qu’il est nécessaire, pour qu’elles soient efficientes et intelligibles pour les contrevenants, que les lois que nous appliquons soient justes et équitables.
L’usage de stupéfiants est un délit, soit. Mais c’est en flagrant délit que la répression s’applique.
La conduite après usage de stupéfiants telle que définie par la loi n’a rien du flagrant délit quand un test salivaire ou sanguin a détecté un métabolite dégradé et inactif du cannabis. Et donc que le conducteur a pu consommer plusieurs jours ou semaines avant son interpellation, et sera injustement pénalisé.
Ce n’est ni plus ni moins qu’une extension abusive de la répression du délit d’usage, une sorte de court-circuit destiné à le sanctionner hors flagrance.

Nous sommes très attentifs à tout ce qui améliore la sécurité routière, et il ne s’agit pas là de nier le danger de la consommation de produits susceptibles d’altérer les fonctions motrices et cognitives d’un conducteur. Ni de prétendre que le cannabis n’est pas dangereux derrière un volant : il l’est.

Nous estimons que le test salivaire est inadapté, et qu’il convient de le remplacer, à l’instar de beaucoup de pays, par un test comportemental visant à déterminer tout à fait concrètement l’aptitude à conduire.

Un test comportemental consiste en une batterie de vérifications que l’agent interpellateur effectue en quelques minutes sur le lieu du contrôle en cochant ou non les cases d’une check-list. Cette liste recense des points tels que comportement, démarche, coordination des mouvements, observation du visage, élocution.
Si rien de particulier n’est relevé, le contrôle routier est terminé. Si le nombre de cases cochées matérialise un doute, un test salivaire est alors effectué.

Un tel test présente l’avantage de la cohérence : c’est bien l’altération de la capacité à conduire qui est recherchée.

Un autre atout d’un tel dispositif serait la possibilité d’identifier les conducteurs qui ont pris le volant sous l’effet de médicaments rendant la conduite dangereuse. Les Français sont nombreux à consommer des benzodiazépines, psychotropes dépresseurs incompatibles avec la conduite, et aucun test ne détecte ces molécules. Il faut qu’il y ait un accident grave et que les assurances s’en mêlent pour que des analyses attestent de leur présence.

Les tests comportementaux sont donc adaptés à toutes les substances compromettant la sécurité routière. Ils ne requièrent aucun matériel, juste l’attention des forces de l’ordre formées à cette pratique.

En Europe [2] [3], en Amérique du nord [4] [5], un grand nombre d’États ont adopté ces tests comportementaux, les estimant plus adaptés et fiables que les tests salivaires, qui en outre présentent un nombre de « faux positifs » non négligeable, et très pénalisants.
 
Parce que l’efficacité et l’équité devraient présider à l’élaboration de la loi, et ne laisser place ni à l’arbitraire, ni au dogmatisme, la sécurité routière ne peut être le prétexte d’une politique de contrôle et de sanction des usagers de drogues quand la mise en danger d’autrui n’existe pas.

Le collectif Police Contre la Prohibition vous demande :

  • La mise en place de tests comportementaux et de réflexes en lieu, place et préalable du test salivaire,

  • La réécriture de la loi, qui viserait la conduite « sous emprise » - et non « ayant fait usage » - de produits stupéfiants ou de toute autre substance psychoactive incompatible avec la conduite.

 

Le collectif Police Contre la Prohibition

Paris, le 11 février 2020

Références :

[1] Michigan: Status of medical and recreational marihuana laws and driving per se limits
(étude la plus récente et complète ayant été faite à ce sujet)

[2] Europe: Legal approaches to drugs and driving - EMCDDA

[3] Belgique : Code de la route - check-list standardisée

[4] Québec : Épreuves de coordination des mouvements

[5] USA - SFST : Standardized Field Sobriety Tests

Article L235-1 Code de la route (stupéfiants)

Article L234-1 Code de la route (alcool)

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16 Juillet 2019

naloxone


Personne n’ignore la crise "opiacée" qui ravage l’Amérique du Nord au point de faire baisser l’espérance de vie d’un grand pays à coups d’overdoses. On a là un exemple effrayant d’une situation hors de contrôle, et en France, déjà quelques signaux qu’une telle crise sanitaire est dans le domaine du possible.

La prescription de médicaments opioïdes est bienvenue, vu leur utilité antalgique incontestable et leur moindre toxicité. Mais en même temps que leur consommation augmente, et qu’ils s’inscrivent dans l’effort de prise en charge de la douleur, le constat est fait d’un déficit d’information quant à la possibilité de dépendance, d’accoutumance, et au risque de survenue d’overdoses par dépression respiratoire.
Cet impératif de prudence est pourtant le prix à payer pour tous les usagers de ces molécules, que les produits soient illicites ou sur prescription.

Aujourd’hui, plus de 10 millions de Français consomment des opioïdes, cause d’au moins 4 à 5 décès par overdose par semaine. Certains sur qui le piège de la dépendance s’est refermé, en font un mésusage dangereux ou, faute de prescription, se tournent vers des médicaments au marché noir, ou des substances illicites, ou se dirigent vers des traitements de substitution aux opiacés (non sans risque, la méthadone tue plus que l’héroïne).

Parmi ces produits, le fentanyl et ses dérivés, opioïdes de synthèse 100 à 10000 fois plus puissants que la morphine, sont d’ores et déjà des produits de coupe de l’héroïne. Très addictif, actif à des doses infimes (la dose létale est de 2 mg) et bon marché, le fentanyl a de l’avenir…
Les laboratoires de police scientifique ont d’ailleurs édité il y a quelques mois, à l’attention de leurs techniciens, des consignes de sécurité de manipulation des fentanyloïdes.

Aujourd’hui donc, les médicaments opioïdes tuent plus et plus souvent que les drogues.

Il n’existe qu’un antidote à l’overdose, antagoniste des récepteurs opioïdes : la naloxone. Ayant reçu son AMM en janvier 2018, sous forme d’un spray nasal très simple d’usage (Nalscue), elle n’a pas bénéficié d’une campagne d’information qui aurait été justifiée. Indisponible en pharmacie et cantonnée aux structures de prise en charge des addictions, son accès est resté confidentiel.
Au mois de juin 2019, une autre forme de naloxone a été mise sur le marché, le Prenoxad, un kit d’injection contenant 5 doses, qui lui est accessible en pharmacie… pour ceux qui le savent.

Des débats et réunions ont eu lieu entre administrations, structures et professionnels concernés, des tribunes et communiqués ont été publiés qui tiraient le signal d’alarme : son accès doit être facilité, la naloxone est indispensable, et le sera de plus en plus.

Nous, forces de l’ordre de terrain, nous étonnons que la question de la dotation de naloxone aux premiers secours ne soit pas considérée comme une priorité.

Tout le monde s’accordant sur un état des lieux de l’usage des opioïdes et un décompte des overdoses peu optimistes, comment est-ce possible que policiers, gendarmes et pompiers, premiers conviés à chaque drame du quotidien, et très souvent les premiers sur place, n’aient pas été envisagés comme un vecteur simple et évident d’accès à la naloxone ?
 
Il est aujourd’hui évident que l’accès à la naloxone n’est pas optimal, que son utilité est insuffisamment connue, mais que c’est le seul produit approprié à l’urgence vitale d’une overdose.
Confier de la naloxone aux services de secours est une réponse incontournable à ce constat.

Il faut savoir que souvent, quand un appel arrive sur les numéros de secours 17 ou 18 - recours qui, pour ses délais d’intervention très courts, relève presque du réflexe dans ce type de situation d’urgence - les mots "drogue", "médicament" dont on a abusé, ou "overdose" ne sont pas prononcés. Par culpabilisation et surtout, par peur de la répression.
Alors les messages paniqués restent vagues, évoquent un malaise, une personne inconsciente, décédée même, la respiration étant devenue imperceptible. Et on perd du temps. Car en cas d’overdose, quand les précisions données ne font aucun doute, c’est un Samu qui est directement envoyé.
Alors dans la plupart des cas, ce sont les policiers, gendarmes, ou les équipages de premiers secours des pompiers qui, sur place, dans un domicile ou sur la voie publique, font appel au Samu. Ajoutant de fait, faute de naloxone, un délai qui peut être fatal à la victime d’overdose. Dans une grande ville, le Samu pourra ne pas trop tarder à arriver, mais ailleurs ?…

Forces de l’ordre et pompiers ont une formation en secourisme, ils savent reconnaître ou peuvent apprendre les signes de l’overdose et pratiquer les premiers gestes de secours appropriés. Mais ce n’est pas suffisant, la naloxone offre des chances de survie bien supérieures.
Cette molécule est sans effets secondaires, sans risque de surdosage, et inerte en cas d’erreur de diagnostic, il n’y a pas de risque à l’administrer.

États-Unis, Canada, Norvège… nombreux sont les pays qui ont remis des kits de naloxone aux premiers secours. Cette disposition répond à une logique d’urgence et de service public.
Dans l’État de New-York, policiers et pompiers ont administré de la naloxone à des victimes d’overdose avec un taux de succès de plus de 80% (chiffres 2014-2016).
 
Il est temps, et la situation l’exige, que les forces de l’ordre, dont la vocation est aussi l’assistance et le secours aux victimes, aient une approche de la question des drogues et opioïdes, et des consommateurs, autre que la répression, et soient impliquées dans la prévention et la réduction des risques.

Nous lançons un appel d’urgence aux administrations concernées, et osons dire que c’est une question de vie ou de mort.

  • Des kits de naloxone doivent être distribués aux services de premiers secours, dont la police et la gendarmerie. Une formation appropriée doit être incluse dans la formation initiale et faire l’objet de stages à cet effet pour les effectifs des services actifs concernés.
     
  • La naloxone doit être sous forme de sprays : en France, seuls les infirmiers et médecins sont habilités au geste de l’injection. Le Prenoxad n’est pas adapté. Cette forme est moins chère, certes. Mais nous ne nous hasarderons pas à mettre en débat le prix d’une vie.
     
  • Les effectifs devront être déchargés de responsabilité pénale et civile en cas d’échec de leur tentative de réanimation avec la naloxone.
     
  • Dans le même temps, une loi telle que le Good Samaritan Law (USA et Canada) doit être votée, qui assure à celui qui prévient les secours et aux éventuels témoins de l’overdose d’éviter toute poursuite judiciaire.
     
  • Et nous plaidons pour la dépénalisation de l’usage de toutes les drogues, et une politique publique réaliste, sans laquelle aucun travail de prévention, d’information et d’assistance ne pourra se faire avec efficacité et humanité.  

 

Le collectif Police Contre la Prohibition
et le syndicat Sud-Intérieur Solidaires

Paris, le 15 juillet 2019

 

Destinataires : Ministère de l’Intérieur, ministère de la Santé, Direction Générale de la Police Nationale, Présidence de la Mildeca, Direction Générale de la Santé, Bureau de la prévention des addictions de la DGS, Direction de l’ANSM.

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